概述

• 静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是重度循环衰竭患者重要救治技术，经股动脉置管是成人VA-ECMO最常用置管方式
• 下肢缺血是经股动脉VA-ECMO治疗常见并发症，可发生于置管、运行及撤机后全流程，会明显升高患者病死率，影响存活者生存质量
• 本共识旨在为经股动脉VA-ECMO治疗期间下肢缺血的预防、监测及治疗提供参考，规范相关管理，降低致残率及病死率

下肢缺血危险因素

• 合并外周动脉血管疾病的患者治疗期间下肢缺血风险升高，吸烟、糖尿病、慢性肺部疾病也属于高危因素
• 血管活性药-强心药评分（VIS）与下肢缺血存在相关性，评分越高提示心功能越差，需使用更大剂量血管活性药，易导致外周远端动脉血管收缩影响灌注
• 序贯器官衰竭评分（SOFA）与下肢缺血独立相关，评分越高提示患者病情越重，组织低灌注时机体代偿能力越差，影响血管调节功能

下肢缺血监测

• 症状体征监测：6P综合征（疼痛、苍白、脉搏消失、感觉异常、运动障碍、皮温变化）是典型表现，但受患者镇静状态、VA-ECMO无搏动血流等因素影响存在局限性，且有滞后性
• 血流监测
  • 多普勒超声可测量足背动脉、胫骨后动脉峰值收缩流速，但缺乏搏动性血流时结果不可靠
  • 毛细血管再充盈时间（CRT）超过3s或趾端/按压部位出现点状红斑提示局部微循环障碍，不受非搏动血流影响
• 组织氧合及血气监测
  • 近红外光谱（NIRS）测量下肢组织氧饱和度＜0.50且持续＞4min可预测下肢缺血，较基础值下降25%可作为干预指标；与对侧差值＞15%提示缺血与股动脉插管相关，≤15%提示为非插管相关因素
  • 下肢经皮氧分压≤40mmHg提示下肢缺血，≤20mmHg为截肢临界值；经皮二氧化碳分压≥100mmHg提示严重组织缺血，可作为经皮氧分压监测的补充
• 病因检查
  • 下肢血管造影可明确动脉闭塞、血栓形成并定位，但患者外出检查风险高
  • 彩色多普勒超声可床旁操作，用于筛查下肢缺血病因，可显示血管栓塞、狭窄相关血流征象
• 流程化监测：每小时监测皮温、皮肤颜色、血管再充盈时间，持续监测NIRS、经皮氧分压/二氧化碳分压；出现异常时立即检查灌注管血流，行彩色多普勒超声或血管造影明确病因

下肢缺血预防策略

置管前评估

• 置管前常规行床旁超声检查，评估股动脉有无狭窄、斑块、钙化等异常，明确血管走行、解剖结构及股动静脉位置关系，选择合适的血管、穿刺点及置管策略

导管选择

• 置管时尽可能选择满足目标流量的最小口径动脉导管
• 目标流量需匹配体表面积，对应心排血指数2.2~2.5L·min⁻¹·m⁻²
• 流量主要由静脉管引流量决定，无需始终维持全流量
• 满足目标流量前提下尽量选择最小口径导管，动脉导管＜17F或＜15F可降低下肢缺血风险
• 动脉导管口径与体表面积比值＞11会增加下肢缺血风险

置管方式

• 推荐实时超声引导下经皮穿刺股动静脉置管
• 经皮穿刺置管较外科切开置管操作更简便、置管时间更短，住院病死率更低，出血、感染并发症更少
• 超声引导可避免放射性暴露及转运风险，置管成功率超98%，减少血管侧壁/后壁穿刺、误入股浅动脉等并发症
• 超声引导置管失败时，可选择外科手术切开或半切开置管

下肢远端灌注管（DPC）预防性应用

• 推荐接受VA-ECMO治疗患者置入DPC预防下肢缺血，尤其存在下肢缺血高危因素的患者
• 股动脉置管同侧股浅动脉近端放置DPC，可补充远端顺行血流，降低下肢缺血发生率15.7%
• 未使用DPC是下肢缺血的独立危险因素
• DPC常用6~8F中心静脉导管或动脉鞘管，可在超声/X线引导下经皮穿刺、外科动脉切开或改良Seldinger技术置入
• DPC常规连接三通，定期观察血流情况

VA-ECMO相关下肢缺血的诊断

• 诊断核心
  • 出现下肢缺血征象时，快速完成缺血分级、明确缺血原因是治疗关键
  • 多为急性缺血，病因包括股动脉导管阻塞、动脉/管路血栓形成等，无充足侧支循环，易进展为坏死
• 缺血分级（卢瑟福分级）
  • I级：无威胁，无感觉、运动异常，动静脉多普勒信号均可见
  • IIa级：肢体轻微威胁，足趾水平轻度感觉异常，无运动减弱，动脉多普勒信号消失、静脉可见
  • IIb级：肢体即刻受威胁，足趾以上感觉减退，轻中度运动减弱，动脉多普勒信号消失、静脉可见
  • III级：肢体不可逆缺血，严重感觉减退/消失，重度运动异常（瘫痪/僵硬），动静脉多普勒信号均消失
• 评估方案
  • IIb级及以下缺血：完善多普勒超声、下肢动脉造影明确病因，尽早血运重建
  • III级缺血：无需影像学检查及血运重建

VA-ECMO相关下肢缺血的治疗

• 未放置DPC患者的处理
  • 发生下肢缺血且无肢体坏死时，可尝试补救性放置DPC
  • 补救性置管后需通过NIRS动态监测下肢灌注，无改善需尽快采取其他血运重建措施
• 补救治疗无效的处理
  • 病情危重需继续VA-ECMO时，可考虑更换动脉置管部位
  • 可选置管部位包括中心置管（开胸手术，用于心脏术后无法脱离体外循环患者）、腋动脉置管
  • 腋动脉置管安全性与股动脉相当，下肢缺血等局部并发症发生率更低
  • 更换置管部位需充分评估休克、心搏骤停风险
• 血管活性药相关缺血的处理
  • 大剂量血管活性药可增加下肢缺血风险，VIS评分与缺血发生正相关
  • 加强血流动力学监测，调整ECMO流量，尽量减少血管活性药用量
  • 合并左心室过负荷时，可联合主动脉内球囊反搏等左室卸负荷措施改善血流动力学
• 动脉血栓/闭塞相关缺血的处理
  • 建议ECMO专职人员、血管外科、介入科、骨科、超声科等多学科团队共同处理
  • 缺血可逆患者，尽早在杂交手术室行造影检查，选择血管腔内治疗（导管取栓/溶栓、球囊成形、支架置入等）或开放式血管手术（动脉切开取栓、内膜剥脱成形等）
  • 合并急性骨筋膜室综合征时，由骨科及时行筋膜室切开术
• 肢体坏死的处理
  • 多学科讨论决定截肢时机及方式
  • 坏死毒素释放、合并感染危及生命时尽早截肢；干性坏疽对病情影响小者可待病情稳定后择期截肢
  • 可选择外科手术切除或冷冻截肢技术

VA-ECMO下肢缺血总体管理原则

• 核心策略：早期预防、加强监测、快速诊断、及时处理
• 预防流程
  • 术前超声评估选择合适血管、置管部位及导管型号
  • 存在高危因素者预防性置入DPC，无高危因素者根据团队经验决定是否置入DPC
• 监测方案：护理每小时监测，持续NIRS/经皮氧分压监测，医生每班次监测